Wie wird Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad ermittelt?

Ein Pflegegrad drückt das Maß an Pflegebedürftigkeit eines Versicherten aus und entscheidet darüber, welche Leistungen der Pflegekasse dem Betroffenen zustehen. Bemessen wird er an dem Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Versicherten. Die Pflegegrade entscheiden somit, welche Zuschüsse Versicherte durch ihre Pflegekasse erhalten. Mit zunehmender Bedürftigkeit steigt die Höhe der Geld- und Sachleistungen. Zum 1. Januar 2017 haben Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 das bisherige System der Pflegestufen abgelöst.

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Nach der Definition des Gesetzes sind damit Personen erfasst, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Das sind Personen, die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Wer erstmals einen Antrag auf einen Pflegegrad bei seiner Pflegekasse stellt, wird nach einem Prüfverfahren persönlich begutachtet. Dabei ermitteln Gutachter des MD (Medizinischer Dienst, früher: MDK) bei gesetzlich oder die MEDICPROOF GmbH bei privat Versicherten den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit und empfehlen ggf. einen Pflegegrad.

In 6 Modulen werden die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des zu Pflegebedürftigen erfasst.

Mobilität: Wie selbstständig bewegt sich der Begutachtete fort und kann seine Körperhaltung ändern?
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich der Antragsteller in einem Alltag noch örtlich und zeitlich orientieren? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen, noch Gespräche führen und seine Bedürfnisse mitteilen?
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie oft benötigt der Betroffene Hilfe wegen psychischer Probleme wie aggressivem oder ängstlichen Verhalten?
Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich der Begutachtete noch täglich selbst waschen und pflegen?
Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Hilfen benötigt der Antragsteller beim Umgang mit Krankheit und Behandlungen wie z. B. bei Dialyse oder Verbandswechsel?
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann der Begutachtete noch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Für jedes der Module erhält der Pflegebedürftige Punkte die unterschiedlich stark gewichtet sind:

Punkte im Modul 1 werden mit 10% gewichtet
Punkte im Modul 2 ODER Modul 3 (höherer Wert fließt ein) werden mit 15% gewichtet
Punkte für Modul 4 werden mit 40% gewichtet
Punkte im Modul 5 werden mit 20% gewichtet
Punkte im Modul 6 werden mit 15% gewichtet

Anhand der Gesamtpunktezahl wird der Pflegerad ermittelt:

12,5 bis unter 27 Punkte der Pflegegrad 1
27 bis unter 47,5 Punkte der Pflegegrad 2
ab 47,5 bis unter 70 Punkte der Pflegegrad 3
ab 70 bis unter 90 Punkte der Pflegegrad 4
ab 90 bis 100 Punkte der Pflegegrad 5

Bei weiteren Fragen setzten Sie sich mit der zuständigen für Sie Pflegekasse in Verbindung.